همراهی آرتریت روماتوئید و نقرس: گزارش مورد و مروری بر مقالات

مجــلــــــه دانشــــگاه عــلـــــوم پـزشـــکـــــی مـــازنــــــدران دوره بیست و یکم ویژه نامه 1 اسفند سال 1390 (327-323)

همراهی آرتریت روماتوئید و نقرس: گزارش مورد و مروری بر مقالات

سید علی حسین خاوری

چکیده
نقرس و آرتریت روماتوئید بیماری های نسبتا شایعی هستند ولی همراهی این دو بیماری بسیار کم گزارش شـده اسـت. در این مقاله به معرفی بیماری میپردازیم که 20 سال به عنوان آرتریت روماتوئید تحت درمان بوده و تشخیص نقرس همراه به علت وجود ضایعات ندولار در مفاصل پا،Tap ندول و دیدن کر یـستال هـای اسـید اوری کـی داده شـده اسـت . در بیمـارانآرتریت روماتو ئید که تورم شدید مفصل وجود دارد پزشکان باید از مایع سینوویال جهت بررسی بهره گیرند ؛ خـصوصاً دربیماران مسن مبتلا به آرتریت روماتوئید که دچار نارسایی کلیه یا درگیری اندام های تحتانی میباشند. بـرعکس در بیمـاراننقرس با درگیری پلی آرتیکولار باید آرتریت روماتوئید را نیز در نظر گرفت.

واژه های کلیدی: آرتریت روماتوئید، نقرس، بیماری های سیستم ایمنی

مقدمه
نقرس و آرتریت روماتوئید(RA) بیماری های نـسبتاً حدود ده هزار نفر باشد شد (4). اما بـا ایـن حـال همراهـیشایعی میباشند. آرتریت روماتوئید بیماری مـزمن چنـد این دو بیماری بسیار کم گزارش شده است. در ایـن مقالـه سیستمی است که بـارزترین علامـت آن التهـاب دایمـی به معرفی بیماری می پردازیم که 20 سال علـت آرتریـتبافــت ســینوویال بــا درگیــری قرینــه مفاصــل محیطــی روماتوئید تحت درمـان بـوده و تـشخیص نقـرس همـراه می باشد(1). نقرس بیماری اختلال متابولیسم پورین اسـت به علت وجود ضایعات ندولار در مفاصل پا ، Tap نـدول که ب ه طور مشخصی با افزایش اسیداوریک، دوره های حـاد و دیدن کریستال های اسید اوریکی داده شده است.
و مزمن آرتریت و رسوب کریستال های منوسدیم اورات
در بافت همبند و کلیه همراه است. در نقرس مفاصـل بـه شرح مورد
صورت انفرادی یا غیرقرینه درگیری می شوند(2). آرتریـت خانم 54 ساله ای به علت درد و تورم مفاصل کوچک روماتوئید در 2-3 درصـد جامعـه مـشاهده مـی شـود کـه دسـت و پـا بـرای 20 سـال بـه پزشـک روماتولوژی ست نسبت درگیری زن به مرد 3 به 1 می باشـد، در حـالی کـه مراجعه کرده اسـت . درد همـراه بـا خـشکی صـبحگاهی نقرس 25/0 درصد جمعیت را درگیر می کند و 90 درصد 2 ســاعته بــود. بیمــار ســابقه خــانوادگی نقــرس، ســابقه افراد مبتلا مرد می باشند(3). 10 درصـد بیمـاران آرتریـت مصرف الکل، دیورتیـک و دیابـت را نداشـت. بیمـار در روماتوئید، هیپراوریسمیک هستند؛ بنابراین موارد همزمـان معاینه تورم و حساسیت در مفاصل کوچک دست و پا و بیمـاری آرتریـت روماتوئیـد و نقـرس در آمریکـا بایـد محدودیت حرکتی در مفاصل کوچک دست و پا و مچ
مولف مسئول: سید علی حسین خاوری- ساری: کیلومتر 18 جاده خزر آباد، مجتمع دانشگاهی پیامبر اعظم، دانشکده پزشکی E-mail: Alihosseinkhavari@hotmail.com فوق تخصص روماتولوژی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مازندران
) تاریخ دریافت : 11/9/89 تاریخ ارجاع جهت اصلاحات : 3/2/90 تاریخ تصویب : 10/7/90

در رادیو گرافی دست چپ تـورم نـدولار در اولـین MTP همراه با اروز یـون و دفـورمیتی و در رادیـوگرافی دست راسـت ، کارپ یـت مـچ دسـت مربـوط بـه آرتر یـت روماتوئید همراه استئوپروز جنرالیزه مشاهده شد (تصویر شماره 3).
دست و پا، دفورمتی از نـوع cock upو Hammer toeو برجستگی های ندولار در اولین MTPو PIP پای راست و ند ول در PIP انگـشت کوچـک دسـت چـپ دا شـت. تــورم در مفاصــل MCP و مــچ دســت راســت (تــصویر شماره 1) و دفورمیتی و ندول در مفاصل PIP و MTP پا (تصویر شماره 2) مشاهده گردید.
همراهی آرتریت روماتوئید و نقرس

تصویر شماره 3 : گرافی چپ: تورم ندولار در اولـین MTP همـراه بـا اروز یـون و

در تخلیه نـدول ازMTP مـاده سـفید رنگـی خـارج گردیــد کــه در زیــر میکروســکپ نــوری (پلاریــزه)، کریستال های اسید اوریک به میزان زیاد یافت شد. کشت مایع مفصلی منفی بود. در آزمایشات ESR= 85 mm/hr و 2+ CRP= ، هموگلــــوبین 5/8 ، ـلکوســـ یتوز 12000 سلول در هر میلیمتـر مکعـب، کـراتینین 4/1 می لـی گـرم درصد، اسید اوریک 6/8 و روماتوئید فـاکتور منفـی (بـاروش آگلوتیناسیون لاتکس) گزارش شد.
دفورمیتی – گرافی راست:کارپیت مچ دسـت مربـوط بـه آرتر یـت روماتوئ یـد همـراه
استئوپروز جنرالیزه

بحث
همراهـی آرتریـت روماتوئیـد و نقـرس بـسیار نـادر است. اولین مورد تایید شده همراهی ایـن دو بیمـاری درسال 1996 گزارش شد(5). تاکنون 24 مـورد از همراهـیRA و نقرس به صورت گزارش مورد معرفی شده است.

324 سید علی حسین خاوری

در سال 2007،Kuo و همکارانش یافته های حاصلاز بررسی 8 بیمارکه همزمان مبتلا به آرتریت روماتوئیـدو نقرس بودند را با 31 بیمار کـه تنهـا مبـتلا بـه آرتریـتروماتوئید بودنـد مقایـسه نمودنـد. بیمـارانی کـه بـه طـورهمزمـان بـه آرتریـت روماتوئیـد و نقـرس مبـتلا بودنـد، مـسن تـر (014/0p=) و بـه طـور عمـده مـذکر (01/0p<) بودند(6). مردان بالغ خصوصا 60-40 ساله بـیش از زنـانبه نقرس مبتلا می شوند. سـفتی و خـشکی صـبحگاهی وتـورم فـوزیفرم مفاصـل PIP و MCP اگـر چـه پیـشنهاد دهنده آرتریت روماتوئیـد هـستند امـا گمـراهکننـده نیـزمـی باشـند چـرا کـه ایـن یافتـ ههـا مـی تواننـد در نقـرس توفی پلی آرتیکولر نیز مشاهده شوند(3).
75 درصد از افراد مبتلا به هر دو بیماری به صـورتهمزمــان قبــل از تــشخیص آرتریــت روماتوئیــد ابتــداآرتریت نقرسی داشتند (6). ولی بیمار مـورد بحـث ماننـدمورد معرفی شده توسطRaman و همکارانش(5) سال ها به عنـوان بی مـاری آرتر یـت روماتوئ یـد درمـان مـی شـد و تشخیص نقـرس همـراه، به علت وجود ضایعـات نـدولار در مفاصل پـا ، Tap نـدول و د یـدن کر یـستال هـای اسـید اوریکی داده شده است.
Spector و Christman در ســال 1989 بیمــاری را معرفی نمودنـد کـه در ابتـدا آرتریـت روماتوئیـد واضـحکلینیکال داشـت و تقریبـاً 20 سـال بعـد دچـار آرتریـتنقرسی شد (7). در بیمار مورد مطالعه ما نیز مـشابه مطالعـهSpector and Christman (6) و مطالعــات دیگــر، بــینتشخیص اولیه دو بیماری فاصله زمانی زیادی وجود دارد.
مایع سینوویال که حاوی کریستال هـای اورات بـودبیشتر در مفصل زانو (5 از 8 مورد ) حاصل می شوند و بـه دنبال آن مفاصلmetatarsophalangeal (3 از 8 مـورد) درگیر میشوند. در بیمار مطالعه حاضر نیز مایع سینوویال از مفصلMTP ب ه دست آمد . سطح کراتی نین سرم و اورات در گروه مبتلا به بیماری همزمان به میـزان قابـل تـوجهی بالاتر بـود (01/0p<) و هموگلـوبین سـرم در مقایـسه بـامبتلایان به آرتریت روماتوئیـد پـایین تـر بـود (04/0p=).
افراد مبتلا بـه دو بیمـاری همزمـان درصـد پـایین تـری ازآزمایش فاکتور روماتوئید مثبت در مقایسه با مبتلایان بـهآرتریت روماتو ئید تنها داشتند (%6/80 vs 5/37) (6) کهدر بیمار مورد بحث ما فاکتور روماتوئید منفی بود.
فقط یک فرد مبتلا به هر دو بیماری در مطالعهKuo و همکارانش، فاکتور آرتریـت روماتوئیـد و آنتـیبـادیضد CCP را دارا بود.
در مطالعــه Kuo و همکــارانش 7 مــورد حمــلاتنقـرس در زمـانی کـه تحـت درمـان بـا داروهـای ضـد روماتیسمی ت عدیل کننده بیماری بودند داشتند (6) که دربیمار ما نیز چنین بود.
Kuo و همکارانش بیان داشتند که پلی آرتریـت بـافاکتور روماتو ئید منفی در یک بیمـار بـا تـشخیص قبلـینقرس ممکن است مبتلا بـه آرتریـت روماتوئیـد باشـد وبرعکس. این ترکیب بیشتر در افراد مذکر رخ مـی دهـد . عـلاوه بـر ایـن، آزمـایش آنتـی بـادی ضـد CCP جهـت تشخیص کمک کننده نیست(6).
تئوری های مختلفی شامل علل ژنتیک، ایمونولوژیـک و فاکتورهای بیوشیمیایی برای بیان همراهی نادر ایـن دوبیماری ارا ئه شده اند(7). Rizzoli و همکـارانش علـت راایجاد نقص ایمونوژنتیک کشنده به دلیل وجود اسـتعدادژنتیکی در یک فرد برای بیماریهای آرتریت روماتوئید و نقرس بیان کردند که اجازه بقا به فرد نمـی دهـد (8). در مطالعـه ای کـه توسـط Agudelo و همکـارانش بـر روی بیمـاران RA بـا سـابقه هیپراوریـسمی (نـه نق رس) انجـام گرفت، مشاهده کردند که طی هیپراوریسمی، دورههـایشعله ورشـدنRA بهبـود یافتـه و از سـوی دیگـر علائـ م بیمـاری در تعـدادی از بیمـاران منتخـب، بعـد از طبیعـی شدن سطح اسیداوریک سرم تشدید میشد. شـاید بتـوان
اثــر ضــدالتهابی وضــعیت هیپریوریــسمیک را بــر پایــه

همراهی آرتریت روماتوئید و نقرس

بیوشــیمی توضــیح د اد. در مفاصــل درگیــر در بیمــارانآرتریت رومات وئید، افـزایش فعالیـت رادیکـال هـای آزاداکسیژن وجود دارد. اسید اوریک در غلظتهای بالا همبه عنوان آنتـی اکـسیدان و هـم جـاذب رادیکـال آزاد درجهـت کـاهش تعـداد سـلول هـای تولیدکننـده فـاکتور روماتوئید، تحریک شده توسط ایمن گلوبولینG تجمعیافتـه، عمــل مـ ـینمایــد و لـذا موجــب کــاهش التهــابروماتوئید می گردد. ترکیبات تیول نظیر نمک هـای طـلا و پنی سیلامین 1 نیز آثار آنتی اکسیدان دارند و ممکن اسـتبه طور مشابه عمل نمایند(8).
در سال 1980 Raman و همکارانش یک زن 67 ساله با آرتریت اروزیو سروپوزیتیو را معرفی نمودند که تمـامی معیارهــای انجمــن روماتیــسم آمریکــا 2 بــرای آرتریــت روماتوئید تیپیک را دارا بـود. اورات سـرمی وی طبیعـی بود ولـی 7 سـال بعـد بـا نـدول هـای روماتوئیـد وسـیع وهیپریوریسمی مراجعه نمود، اگرچه هیچگـاه حملـه حـادنقـرس را تجربـه نکـرد(5). بیمـار گـزارش شـده توسـط Raman و همکارانش چهارمین گزارش صریح همراهینقرس و آرتریت روماتوئید بود که بـرخلاف محاسـباتWallace و همکــارانش کــه تعــداد بیمــاران موجــود راحدود 10000 مورد می دانستند بود. برای این تعـداد کـمموارد ابتلا توضیحی مناسب وجود نداشت وWallace وهمکارانش فکر می کردند کـه اگـر اسـید اوریـک یـکمهارکننده پاسخ ایمنی است پس هیپراوریسمی و نقـرسمی تواند جلوی پیشرفت آرتریت روماتوئید را بگیـرد(4).
برعکس، ترکیب پروتئین کریستالین ممکـن اسـت یـکعامل مهم در پاتوژنز نقرس باشد و حضور پـروتئین هـایغیرطبیعی در آرتریت روماتوئید می تواند از بروز نقـرسجلوگیری نماید (4). سپسLussier وMedicis در سـال1975 در تحقیقی تحت عنوان “مهار آرتریـت القـایی بـاآدجوان در موشهای مبتلا بـه هیپراوریـسمی” دریافتنـد
که هیپراوریسمی می توانـد یـک اثـر ایمونوساپرسـیو بـر

12. American Rheumatism Association. D-penicillamine
326
آرتریت القایی با آدجوان در موش ها داشته باشـد . آنهـاپیشنهاد نمودند که این اثر ممکن است از بروز پلـی آتریـت در انسان جلوگیری نماید. اگرچه ایـن اثـر نمـیتوانـستعدم وجود نقرس در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئیـدقبلی را توضیح دهد(9) ولی این نتیجـه گیـری بـر خـلافنظر Wallace و همکارانش بود.
در تحقیـق دیگـری Gordon و همکـارانش(10) در ســال 1985، دلیــل احتمــالی بــرای عــدم همراهــی ایــنبیمــاری هــا را مهــار فعالیــت ســطحی کریـ ـستالهــای مونوسدیم اورات(MSU) توسط فاکتور روماتوئید بیـانکردنــد. ایــن نظریــه توســط یــک فــاکتور روماتوئیــد مونوکلونال تخلیص شده(mRF) اختصاصی بـرایIgG مــورد بررســی قــرار گ رفــت. mRF ترجیحــا بــهMSU پوشیده شده توسطIgG (در مقابلIgM کنترل ) ترکیـبمی شود. مهار پاسخ نوتروفیل ها درchemiluminescence بـه MSU پوشـیده شـده توسـط IgG در غلظـ تهـایی از mRF مشاهده شـد کـه اثـری بـرchemiluminescence کریستال های فاقد پوشـش ندارنـد. فعالیـت نوتروفیـلهـاتوسط کریستال های پوشیده شده باIgM کنترل در همان غلظت مختل نگردید. ایـن اطلاعـات پیـشنهاد نمـود کـهفاکتور روماتو ئید ممکن است به دترمینـان هـای بـارز درFc متصل بهIgG وصـل شـده و موجـب مهـار عملکـردگیرنده هـایFc و ترکیـب کریـستالIgG شـود . اگرچـهپوشـش کریـستال توسـط فـاکتور روماتوئیـد مـی توانـد موجب تغییر بروز آرتریت نقرسی گردد، ولی بعید استکه تنها توضـیح بـرای عـدم همراهـی نقـرس و آرتریـتروماتوئید باشد(11).
افتراق بین دو بیماری مشکل می باشد که به دلیل علایم کلینیکی مشابه و پاسخ درمانی هر دو بیمـاری بـه داروهـای ضدالتهاب غیراستروئیدی 3 و ترکیبات طلا می باشد و هردو بیماری را می توان ب ه طور موفقیت آمیزی درمان نمـودکه نیاز به تشخیص خاص را مرتفع میسازد(3). چـرا کـه

3. NSAIDs

بروز علایم کلینیکی نقرس زمان بر است و از سوی دیگرنقرس توفی مزمن می تواند آرتریـت روماتوئیـد را تقلیـدمی نماید، لذا پزشک متخصص مشکوک نمی گردد(3).
در انتهــا لازم بــه ذکــر اســت آرتریــت روماتوئیــد می تواند به صورت پلی آرتریت قرینه، آرتریت غیرقرینه الیگو آرتیکولار مزمن و آرتریت حاد پلی آرتیکولار بـا سیر مزمن تظاهر کنـد . مـورد گـزارش شـده نـوع الیگـو آرتیکولار مزمن بیماری است. بـا ایـن حـال بایـد توجـهداشت که نقـرس بـه خـصوص نـوع پلـی آرتیکـولار آنمی تواند با آرتریت روماتوئید اشتباه شود(2). بنـابراین درمواردی که تورم شدید مفصل وجود دارد پزشکان بایـد
and rheumatoid arthritis. J Am Podiatr Med Assoc 1989; 79(11): 552-558.
.7 Rizzoli AJ, Trujeque L, Bankhurst AD. The coexistence of gout and rheumatoid arthritis.
J Rheumatol 1980; 7(3): 316-324.
.8 Agudelo CA, Turner RA, Panetti M, Pisko E. Does hyperuricemia protect from rheumatoid inflammation? A clinical study. Arthritis Rheum 1984; 27(4): 443-448.
.9 Lussier A, de Medicis R. Inhibition of adjuvant induced arthritis in hyperuricaemic rats. Arthritis Rheum 1975; 18: 414.
.01 Gordon TP, Ahern MJ, Reid C, RobertsThomson PJ. Studies on the interaction of rheumatoid factor with monosodium urate crystals and case report of coexistent tophaceous gout and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1985; 44(6): 384-389.
.11 Kuo ChF, Tsai WP, Liou LB. Rare copresent rheumatoid arthritis and gout: comparison with pure rheumatoid arthritis and a literature review. Clin Rheumatol 2008; 27(2): 231-235.

سید علی حسین خاوری
از مایع سینوویال جهت بررسی بهره گیرند، بـه خـصوصدر بیماران مسن مبتلا بـه آرتریـت روماتوئیـد کـه دچـارنارسایی کلیه یا درگیـری انـدامهـای تحتـانی مـیباشـند . برعکس در بیماران نقرس بـا درگیـری پلـی آرتیکـولارباید آرتریت روماتوئید را نیز در نظـر گرفـت. تـشخیصقطعی بروز مشترک ایـن دو بیمـاری را مـی تـوان توسـطشـواهد هیـستولوژیک نـدول هـای روماتوئیـد و رسـوب کریـستال اورات مونوسـدیم بیـان نمـود. هـر چن د بـروز همزمان این دو بیماری نادر است اما توجه به موارد ذکـرشده در مقاله می تواند ما را در شناسایی زودرس بیمـارانو کمک به آن ها یاری نماید.

References
.1 Schlesinger N, Schumacher HR JR. Gout: Can management be improved? Curr Opin Rheumatol 2001; 13(3): 240-244.
.2 Wazir NN, Moorthy V, Amalourde A, Lim HH. Tophaceous gout causing atlanto-axial subluxation mimicking rheumatoid arthritis: A case report. J Orthopaed Surg 2005; 13(2): 203-206.
.3 Khosla P, Gogia A, Agarwal PK, Pahuja A, Jain S, Saxena KK. Concomitant gout and rheumatoid arthritis-a case report. Indian J Med Sci 2004; 58(8): 349-352.
.4 Wallace DJ, Klinenberg JR, Morham D, Berlanstein B, Biren PC, Callis G. Coexistent gout and rheumatoid arthritis. Case report and literature review. Arthritis Rheum 1979; 22(1): 81-86.
.5 Raman D, Abdalla AM, Newton DRL,
Haslock IAN. Coexistent rheumatoid arthritis and tophaceous gout: a case report. Ann Rheum Dis 1981; 40(4): 427-429.
.6 Spector AK, Christman RA. Coexistent gout